Комбинированный тип фиксации интраокулярных линз

Комбинированный тип фиксации ИОЛ надежен и практичен. Особый интерес вызывают элементы капсулярной фиксации в сочетании с другими видами фиксации. За рубежом, в частности в США, широко используют модели типа ИОЛ S. P. Shearing на основе экстракапсулярной экстракции катаракты. Совершенно очевидно, что после экстракапсулярной экстракции катаракты остаются кусочки передней капсулы или их сохраняют специально. Нижняя полупетля ИОЛ S. P. Shearing попадает в нижний капсулярный мешок с остатками хрусталиковых масс. Такой вариант положения нижней полупетли считается предпочтительным. Верхняя полупетля может занять позицию с упором в борозду ресничного тела либо также попасть в остатки капсулярного мешка. Говорить в таком случае о чисто капсулярном типе фиксации не представляется возможным. При такой технике возникает либо капсулярно-цилиарная, либо чисто капсулярная фиксация.

Модель ИОЛ R. Hofmann выполнена из цельного куска полиметаметилакрилата и тем не менее отличается гибкостью опорных элементов: при давлении в продольном направлении ИОЛ как бы скручивается, облегчая заведение имплантата в заднюю камеру. Модель ИОЛ R. Hofmann может быть имплантирована и в переднюю камеру с упором в ее угол.

В моделях ИОЛ М. М. Краснова, Н. Н. Пивоварова (1979) опорные элементы представлены внизу петлей, вверху - нитью, моделированной в виде банта. Имплантацию осуществляют через широкую колобому радужки у ее корня. Петля и линза располагаются в задней камере, петля - в капсулярном мешке. Верхняя часть "банта" фиксируется к радужке швом, которым одновременно сближаются края колобомы радужки. Иридокапсулярная фиксация обеспечивает надежную фиксацию имплантата в глазу.

Предпочтительным вариантом расположения ИОЛ М. М. Краснова и Н. Н. Пивоварова (1979) типа "Сатурн" является следующий: линза размещается в задней камере, петля - в капсулярном мешке, неполное кольцо лежит в передней камере в прикорневой зоне радужки. Верхнюю часть кольца пришивают к радужке двумя швами. Имплантацию осуществляют через периферическую колобому радужки в верхнем отделе глазного яблока. Описанными выше швами ушивают одновременно и колобому радужки.

Модель ИОЛ Н. А. Пучковской и Е. А. Голубенко (1985) фиксируется к капсуле хрусталика и радужке. Нижнюю петлю помещают в капсулярный мешок, линзу располагают в передней камере, верхний опорный элемент пришивают к радужке. Описанная ИОЛ может быть имплантирована и после криоэкстракции катаракты. В таком случае основную роль играет фиксация у корня радужки.

Модель ИОЛ М. А. Пенькова (1981) выполнена из цельного куска полиметаметилакрилата. Нижний опорный элемент ИОЛ помещают в капсулярный мешок, а верхний, снабженный отверстием, фиксируют швами к склере на 12 ч.

Склерокапсулярный тип фиксации реализован в модели ИОЛ В. И. Глазко, В. Г. Кохреидзе и Н. Ф. Коростылевой (1986). После удаления хрусталиковых масс через разрез в склере в области плоской части ресничного тела через то же отверстие в полость глаза вводят ИОЛ таким образом, чтобы петля попала в капсулярный мешок. Конец длинного опорного элемента оставляют в ране, а его изогнутую часть пришивают к глубоким слоям склеры. Достоинство своей модели авторы усматривают в том, что манипуляции в ходе операции осуществляют на значительном удалении от эндотелия роговицы. Потеря эндотелиальных клеток при этом меньше, чем в случае использования других моделей.

Сочетание капсулярного и ангулярного типов фиксации представлено в ИОЛ Ch. D. Kelman. Нижний опорный элемент в виде крючка размещают в капсулярном мешке. Верхний опорный элемент, имеющий сложную конфигурацию, развернут в сторону передней камеры, и конец его оказывается в непосредственной близости от угла передней камеры.

Предложенная нами заднекамерная ИОЛ в определенной степени сходна с этой моделью. Верхний элемент нашей модели, детальное описание которой будет представлено ниже, также выходит из задней камеры в переднюю. Отличие состоит в том, что фиксация осуществляется не в углу передней камеры, а у корня радужки.

Для того чтобы избежать дислокаций ИОЛ с упором в борозду ресничного тела, G. D. Faulkner снабдил свою модель двумя дополнительными стержнями, которые, выходя в переднюю камеру, упираются в край зрачка, препятствуя тем самым смещению ИОЛ. Полиметаметилакрилат остается наиболее ходовым материалом для изготовления ИОЛ. Некоторые авторы считают, что модели ИОЛ, выполненные из цельного куска полиметаметилакрилата, более качественные. Полиметаметилакрилат более устойчив к действию внутриглазной среды, чем другие материалы, такие, как пропилен, нейлон и др. Кроме того, запрессовка нитей в канал, сделанный в ИОЛ, создает предпосылки для сохранения слепых ниш, в которые затруднен доступ дезинфицирующих веществ. Таким образом, создается проблема надежной стерилизации имплантата. Никакой другой материал не прошел такой длительной проверки, связанной с пребыванием во внутриглазной среде, как полиметаметилакрилат. Имеются сведения о нарушении некоторых характеристик этого материала после многолетнего нахождения ИОЛ в глазу, тем не менее эти изменения не были настолько выраженными, чтобы снизить зрение артифакичного глаза.

В поисках нового материала с более стабильными качествами исследователи пошли в разных направлениях. Одни начали использовать эластичные материалы. Наиболее подходящим среди них оказался силикон. Появились модели передне- и заднекамерных ИОЛ, выполненных из силикона.

Определены преимущества силиконовых ИОЛ: термостабильность (возможность автоклавирования), гидролитическая стабильность, длительное сохранение формы оптических поверхностей, низкая адгезивность к живым тканям, небольшая масса, возможность имплантации через небольшое отверстие, благодаря, например, сворачиванию ИОЛ в трубочку.

Внимание других исследователей привлекли свойства стекла. Были разработаны и применены на практике различные модели передне- и заднекамерных ИОЛ, у которых оптическая часть представлена стеклянной линзой. Стеклянные ИОЛ обладают следующими преимуществами: термостабильностью, высокими оптическими свойствами, устойчивостью к деградации во внутриглазной среде, к царапинам, поглощением ультрафиолетовых лучей.

К. R. Barasch, S. Poler (1979) описали стеклянную ИОЛ с полиамидной гаптической частью. По нашему мнению, стеклянные ИОЛ имеют существенный недостаток. В случае травмы стекло дробится на множество мелких осколков, обусловливая тяжелую травму глаза. Такое повреждение может быть при проникающих ранениях. Известен случай фрагментации стеклянной ИОЛ в момент попытки рассечения вторичной катаракты лазером.

Уменьшение массы ИОЛ направлено на улучшение переносимости ее тканями глаза. Чем меньше масса ИОЛ, тем меньше давление на ткани. Уменьшение массы ИОЛ достигалось путем замены полиметаметилакрилата более легким силиконом. С. D. Binkhorst, G. W- Weinstein, R. С. Troutman (1964) снабдили ИОЛ полостью, заполненной воздухом, благодаря чему имплантат, помещенный в жидкость передней камеры, становился легче.

А. М. Водовозов (1982) подал оригинальную идею, которая пока не реализована на практике. Автор предложил выполнить ИОЛ из тонкой эластической пленки, а оптическую часть - в виде растра.

В подавляющем большинстве случаев ИОЛ применяли в оптических целях для компенсации действия удаленного хрусталика или для коррекции близорукости. Имплантаты также применяли в целях экранирования. P. Choусе (1964) описал ИОЛ с подкрашенной оптической частью для имплантации в афакичный глаз с дефектом радужки. ИОЛ играла роль искусственной радужки.

Клетки живого искусственного хрусталика способны поглощать коротковолновую часть видимого спектра. Эта способность усиливается с возрастом. Адсорбция ультрафиолетовой части спектра - биологически целесообразное явление, так как ультрафиолетовые лучи оказывают травмирующее действие на сетчатку. Опыты на животных показали отрицательное влияние ультрафиолетовых лучей на ткани глазного дна. Ультрафиолетадсорбирующий искусственный хрусталик стали применять относительно недавно; в будущем он может стать стандартом ИОЛ.

Предложена идея использования искусственного хрусталика ,в качестве элемента телескопической системы. Показания к применению этой системы такие же, как и для телескопических очков - органическая патология на глазном дне, в частности макулодистрофия. В глаз имплантируют отрицательную линзу; положительная линза представлена очковым стеклом. В результате телескопическая система состоит из слабой положительной линзы очков и сильной отрицательной линзы искусственного хрусталика. На глазном дне формируется увеличенное изображение, позволяющее пациенту различать более мелкие детали.

Поиски новых, более рациональных конструкций искусственных хрусталиков продолжаются и в настоящее время. Но наиболее ответственным этапом развития интраокулярной коррекции был период 60-х и начала 70-х годов.

В конце 70-х годов количество имплантаций ИОЛ было настолько значительным, а клинические результаты настолько убедительными, что интраокулярная коррекция стала общепризнанным видом коррекции афакии. В США в 1975 г. начал издаваться журнал Американского общества имплантологов. С тех пор США по числу имплантаций ИОЛ удерживают первое место в мире. В 1985 г. число имплантаций ИОЛ превысило 800 000.

Большой интерес представляют сведения о распространенности отдельных моделей ИОЛ (W. J. Stark и соавт., 1984). Хотя эти данные касаются США и в других странах можно наблюдать другую картину, тем не менее статистические сведения позволяют определить типы ИОЛ, с которыми связаны лучшие функциональные результаты и меньшее число осложнений.

H. Cepгиeнкo