Послеоперационный астигматизм при интраокулярной коррекции

Центральное зрение артифакичных глаз, как правило, оценивают с дополнительной коррекцией - рассеивающими, собирающими, сфероцилиндрическими или цилиндрическими линзами. Дальнозоркость и особенно близорукость легкой степени может быть запрограммирована, чего никогда нельзя сказать об астигматизме.

Послеоперационный астигматизм всегда нежелателен и его следует рассматривать как осложнение оперативного вмешательства.

По-видимому, любое вскрытие капсулы глаза, в области роговицы или лимба, ведет к деформации роговицы. Чем больше разрез, тем больше вероятность деформации.

Малые разрезы изменяют структуру физиологического астигматизма, не оказывая существенного влияния на центральное зрение.

Экстракция возрастной катаракты связана с необходимостью выполнения разреза капсулы глаза значительной длины. Имплантация ИОЛ с оптической частью, диаметр которой, как правило, равен 5 мм или более, требует применения разреза не менее 6-7 мм. Для экспрессии крупного ядра необходим разрез длиной не менее 10 мм.

Деформация роговицы и формирование астигматизма, требующего цилиндрической коррекции, происходят вследствие рубцевания. Если рубец изменяет натяжение тканей незначительно, форма роговицы после операции близка к исходной.

Закономерности развития послеоперационного астигматизма долгое время оставались неизученными. В последние годы в этом вопросе отмечен существенный прогресс. Установлены факторы, определяющие формирование послеоперационного рубцевания.

Качество режущего инструмента. J. Moisseiev и соавторы (1985) показали, что при равных прочных условиях разрез тканей алмазным лезвием приводит к меньшему астигматизму, чем при использовании обычного лезвия. Авторы объясняют это тем, что при использовании обычного лезвия имеет место не только разрез тканей, но и их разрыв с неизбежным сдавлением ткани в соседних участках. После наложения швов создается неадекватное соотношение тканей, что обусловливает деформацию роговицы.

Натяжение тканей швами. В последние годы выполнено немало исследований, посвященных влиянию вида шовного материала и способа наложения швов на развитие послеоперационного астигматизма.

Разработаны устройства (их монтируют на операционном микроскопе), которые позволяют в ходе ушивания раны следить за формой роговицы. Условия, имеющие место при выполнении операции, не дают возможности делать точные измерения кривизны роговицы, однако даже ориентировочный контроль за формой роговицы позволяет уменьшить степень послеоперационного астигматизма (К. Samples, P. S. Binder, 1984).

Для облегчения регуляции натяжения ткани в области раны предпочтение отдают непрерывному шву с дозированным натяжением.

Следует иметь четкое представление о влиянии натяжения швов на форму роговицы. Туго натянутые швы, особенно узловые, вызывают сдавление тканей в области раны, вследствие чего рефракция роговицы в меридиане натяжения усиливается, а в перпендикулярном меридиане - ослабляется. Поэтому тугие швы в меридиане 12 ч обусловливают прямой астигматизм. Зависимость между формой глазного яблока и структурой астигматизма была показана Д. Ф. Ивановым (1967). При астигматизме в сильном меридиане диаметр глазного яблока всегда меньше. Аналогичная ситуация искусственно создается в ходе операции: в зоне наложения швов диаметр глазного яблока уменьшается за счет сдавления тканей. В результате происходит усиление рефракции в этом меридиане. Чем больше захвачено ткани по обе стороны от разреза, тем сильнее деформация роговицы.

Внутриглазное давление. Как было отмечено выше, в ранний послеоперационный период довольно часто наблюдается реактивное повышение внутриглазного давления, которое, по нашему мнению, играет важную роль в формировании послеоперационного астигматизма. Характер действия сил в ране показан на рис. 90: швы вызывают стяжение, а внутриглазное давление - раздвигание краев раны.

Установление роли внутриглазного давления в возникновении послеоперационного астигматизма позволило объяснить факты, ранее считавшиеся непонятными, а именно: почему при одинаковой операционной технике в одних случаях роговица остается сферичной, а в других развивается астигматизм? Почему при одинаковой оперативной технике в одних случаях формируется прямой астигматизм, в других - обратный, а в третьих - астигматизм с косыми осями?

Существенную роль играет исходное состояние роговицы, то есть ее форма после наложения последнего шва. Предпочтение следует отдавать сферичной роговице,, поэтому не вызывает сомнения целесообразность контроля за формой роговицы при наложении швов. Тем не менее дальнейший результат зависит от уровня внутриглазного давления. В подтверждение приводим результаты наблюдения над 50 больными, у которых после экстракции катаракты исследовали уровень внутриглазного давления и вид роговичного астигматизма. В 1-е сутки после операции у всех больных отмечен значительный астигматизм: на 44 глазах - прямой, на 6 - обратный. Мы не имели возможности контролировать форму роговицы на операционном столе, поэтому вид астигматизма был следствием неравномерности натяжения швов в ране. Судя по превалированию прямого астигматизма, можно сделать вывод, что при герметизации раны чаще имела место перетяжка швов в вертикальном меридиане.

Важно отметить, что в ходе дальнейшего наблюдения мы не зарегистрировали усиления преломления в вертикальном меридиане ни у одного больного. Если исключить незначительные колебания рефракции в ту или иную сторону за счет осложненных условий офтальмометрии (отек эпителия роговицы, светобоязнь, слезотечение), то можно утверждать, что трансформация астигматизма полностью зависит от уровня внутриглазного давления.

Провели исследования 29 глаз, в которых в ранний послеоперационный период на фоне выраженной гипертензии имел место прямой астигматизм. Через 2-4 сут отмечалась тенденция к появлению сферичности, и в среднем к концу недели роговица становилась сферичной. Однако, к сожалению, эта тенденция трансформации астигматизма стремительно развивалась и дальше. В итоге выявлен обратный астигматизм и астигматизм с косыми осями. Ослабление рефракции в вертикальном и близких к нему меридианах можно объяснить прорезыванием швов под действием внутриглазного давления. Адаптация краев раны нарушалась. Можно было наблюдать очаговую фильтрацию внутриглазной жидкости под конъюнктиву. Причинами нарушения герметизации раны (микрорасхождений, не отягощающих послеоперационное течение) являются прочность склеры, физические свойства швов, глубина захвата склеры (роговицы), прочность узлов и др. Если края раны расслабляются равномерно, происходит трансформация прямого астигматизма в обратный. Если же нарушение герметизации возникает сбоку, в этом же меридиане формируется слабый меридиан, и в результат развивается астигматизм с косыми осями.

В плане борьбы с прорезыванием швов представляет интерес идея использования эластичного шовного материала. Эластичные нити в период герметизации способны растягиваться, а в момент падения внутриглазного давления - сопоставлять края раны. Однако в настоящее время о таком механизме можно говорить предположительно. Гипотеза требует серьезной проверки.

Внутриглазное давление все время наблюдения обратного астигматизма оставалось на относительно низком уровне. Изменение степени обратного астигматизма было незначительным. Не отмечено ни одного случая трансформации астигматизма. Падение внутриглазного давления, по-видимому, объясняется ранним нарушением герметизации раны, что привело к формированию обратного астигматизма уже в первые послеоперационные дни. В дальнейшем форма роговицы менялась незначительно. Остается только предполагать, почему наступила разгерметизация полости глаза и произошло падение внутриглазного давления и что сыграло в этом основную роль. Можно думать о резкой гипертензии в первые часы после операции, непрочности склеры, неправильном наложении швов.

При афакии и артифакии изменение степени астигматизма можно установить офтальмометрически и на основе данных очковой коррекции. Результаты объективного и субъективного методов рефрактометрии далеко не всегда совпадают. Более того, при измерении степени астигматизма офтальмометрами различных марок также наблюдаются расхождения. В оценке рефракции артифакичных глаз мы предпочли результаты очковой коррекции.

Данные о послеоперационном астигматизме изучены на 370 глазах. Сферическая рефракция имела место на 152 (41,4 %) глазах, астигматическая - на 217 (58,6 %).

Частота послеоперационного астигматизма, который все еще не всегда рассматривается как осложнение экстракции катаракты, остается высокой. Хотя с цилиндрической или со сфероцилиндрической коррекцией острота зрения может быть достаточно высокой, постоянная потребность в очках лишает человека той работоспособности и комфорта зрительной работы, которые имеют место при сферических рефракциях, особенно эмметропии и миопии легкой степени. Профилактику послеоперационного астигматизма следует считать актуальной задачей офтальмохирургии.

H. Cepгиeнкo