Неотложная кератопластика при ожогах глаз

Как уже было сказано в предыдущих главах, в патогенезе ожогов глаз, помимо местных нарушений, особое значение имеют реакции, вызываемые продуктами распада тканевых элементов в очаге поражения. Всасываясь из обожженной области, эти вещества являются источником интоксикации организма, а развивающаяся аутосенсибилизация способствует возникновению повторных обострений патологического процесса.

Консервативная терапия при тяжелых ожогах глаз не всегда купирует развитие активного ожогового процесса.

Однако при решении вопроса о хирургическом вмешательстве (некрэктомия, покрытие образовавшейся раневой поверхности послойным роговичным трансплантатом) возникает ряд трудностей, связанных с отсутствием объективных методов определения степени тяжести и глубины ожога тотчас после получения травмы.

Как известно, в первые часы и даже дни после ожога состояние роговицы может недостаточно полно отражать тяжесть поражения. В то же время совершенно очевидно, что вмешательство на роговице (удаление ее передних пораженных слоев) требует осторожности, его нельзя сравнивать с некрэктомией кожи. Еще в 1931 г. В.П.Филатов при термическом ожоге конъюнктивы и роговицы, кроме пересадки слизистой оболочки по Denig, произвел пересадку эпителия роговицы с тонким слоем собственной роговичной ткани на обожженную поверхность роговицы.

М.М.Золотарева (1957), Н.Г.Гольфельд (1967), A.Dolenek (1952), V.Vejdovsky, A.Heink (1964), B.Alberth (1968), A.Heinc (1969) применяли при тяжелых ожогах глаз послойную пересадку роговицы после исчезновения явлений воспаления. Таким образом, эти операции являлись фактически лечебной кератопластикой, а не некрэктомией, которая по идее должна производиться в самые ранние сроки. Поэтому возникла необходимость в определении оптимальных сроков некрэктомии и неотложной кератопластики.

Экспериментальные исследования по неотложной послойной кератопластике были проведены нами более чем на 400 кроликах [Пучковская Н.А., Мучник СР., 1963, 1966]. У подопытных животных вызывались однотипные ожоги роговицы серной кислотой, нашатырным спиртом и известью, а также термический ожог металлом (сплав Вуда). Неотложная кератопластика производилась у кроликов опытной группы по единой методике в различные сроки после ожога. Животным контрольной группы кератопластика не производилась.

Под общим наркозом удалялись передние обожженные слои роговицы до призрачных слоев. На оперированном глазу оставалась примерно 1/3 толщины роговицы. Заранее таким же способом выкраивался послойный трансплантат, состоящий из 1/3, или 1/2 толщины роговицы донорского глаза. Трансплантат укладывался на раневую поверхность роговицы оперируемого глаза и укреплялся у лимба швами.

Оперированных кроликов наблюдали в течение 2-2,5 мес, и за это время уже четко определялись состояние роговицы и исходы ожога у животных опытной и контрольной групп.

Неотложная послойная пересадка роговицы оказывала благоприятное влияние на процесс и при ожогах нашатырным спиртом (10 % и 25 % растворы). При ожогах 10 % раствором нашатырного спирта операция, произведенная в первые 6 ч после поражения, заканчивалась в 40 % случаев полным восстановлением прозрачности роговицы, в 20 % случаев трансплантат оставался полупрозрачным. При операции через 8-24 ч после ожога процент полноценных или почти полноценных приживлений равнялся приблизительно 30 %. В контроле при таких поражениях роговица мутнела либо расплавлялась в 90 % случаев.

Даже при тяжелейших ожогах глаз 25 % раствором нашатырного спирта, которые у контрольных животных в 100 % случаев заканчивались помутнением и расплавлением роговицы, после неотложной послойной кератопластики, произведенной в ближайшие 6 ч после поражения, в 36,4 % случаев наблюдалось приживление с полным или почти полным восстановлением прозрачности роговицы, а после 8-24 ч - около 20 %.

При неотложной кератопластике, выполненной в ближайшие 6-10 ч после ожога известью, благоприятные результаты наблюдались у 50 % подопытных животных; трансплантаты при этом сохраняли полную или почти полную прозрачность. После оперативного вмешательства, предпринятого через 16-24 ч после поражения, полноценное приживление трансплантата с сохранением прозрачности отмечено в 35,7 % случаев. У контрольных животных после поражений глаз известью прободение роговицы и гибель глаза выявлены в 83,4 % случаев.

Ожоги расплавленным металлом (сплав Вуда, нагретый до температуры плавления) вызывают тяжелые поражения роговичной ткани с резкими деструктивными процессами во всех ее слоях. Пораженные участки роговицы приобретают при этом мраморно-белый цвет. Уже в ближайшие часы после ожога отмечаются нарушения не только в эпителии и в строме роговицы, но и в десцеметовой оболочке и эндотелии. У контрольных животных в 93 % случаев роговица мутнела или расплавлялась. Иная картина наблюдалась у кроликов, оперированных в ближайшие часы после ожога: результат операции, произведенной в первые 10 ч после поражения, - полноценное приживление с сохранением прозрачности трансплантата в 46,4 % случаев.

Исследование микроскопических препаратов роговицы глаз, энуклеированных в разные сроки после операции, показало, что в случаях, когда трансплантат после операции полностью восстанавливает свою прозрачность, строение роговицы мало отличается от нормального.

Таким образом, экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что неотложная послойная кератопластика роговицы с предварительной некрэктомией, предпринятая в очень ранние сроки (первые 24 ч) после тяжелых ожогов глаз кислотами, щелочами и воздействием высокой температуры, в значительном числе случаев способствует задержке деструктивного процесса, сохранению глаза и прозрачности роговицы.

Известно, что даже при тяжелых поражениях в роговице остаются жизнеспособные элементы, структура которых при благоприятных условиях может быть восстановлена, при этом чем раньше предпринимается оперативное вмешательство, тем лучше исход патологического процесса.

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.