Ранняя лечебная кератопластика при ожогах глаз

Часто после ожога (на 2-3-й неделе и позже) образуются глубокие инфильтраты, эрозии и язвы роговицы, очень плохо поддающиеся лечению, иногда расплавление роговицы.

В этих случаях лечебная послойная кератопластика, частичная, почти полная и полная, несомненно, может быть полезна.

Мы широко применяли лечебное поверхностное покрытие роговицы биологическим трансплантатом [Пучковская Н.А., 1968]. Оно отличается от обычной послойной кератопластики тем, что передние измененные слои роговицы не удаляются, соскабливается только эпителий и роговичный трансплантат, состоящий из передних роговичных слоев, пересаживается непосредственно на поверхность пораженной роговой оболочки оперируемого глаза. Таким образом, сохраняются все потенциально здоровые роговичные элементы, что имеет большое значение для процессов восстановления и регенерации.

Офтальмологам хорошо известны регенеративные свойства роговицы и возможность восстановления ее прозрачности при помутнениях. Известны случаи рассасывания достаточно интенсивных помутнений при лечении электрофорезом (экстракт алоэ), фонофорезом (торфот), парабульбарными инъекциями.

Примером восстановительных процессов может служить замещение трансплантата при сквозной и послойной кератопластике. В свое время дискутировался вопрос о том, происходит ли истинное приживление пересаженной роговицы или она постепенно замещается как бы по каркасу роговичными элементами, окружающими трансплантат. В настоящее время точно установлено, что могут иметь место два исхода - истинное приживление пересаженного лоскута и его замещение тканями окружающей роговицы.

При послойной пересадке постепенное замещение ткани трансплантата происходит значительно чаще, чем при сквозной, так как через 1-2 года после операции, как правило, граница трансплантата становится незаметной, особенно после периферической послойной кератопластики.

Высокая регенеративная способность роговицы позволила нам предложить методику биологического покрытия или лечебной поверхностной кератопластики при тяжелых, не поддающихся лечению патологических процессах роговицы. Послойный трансплантат при этой операции играет роль лечебного покрытия, под которым происходит восстановление тканей роговицы. Благоприятный эффект такой лечебной кератопластики в значительной степени можно объяснить тем, что всегда применялась консервированная при пониженной температуре роговица. Несомненно, большое значение имеет и то обстоятельство, что пересаживалась именно роговичная ткань.

Основные этапы операции лечебной поверхностной пересадки роговицы следующие:

1. Подготовка операционного поля, акинезия, ретробульбарная и эпибульбарная анестезия, уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.
2. Выкраивание трансплантата из роговицы глаза донора. Форма трансплантата может варьировать в зависимости от размера и расположения патологического очага в роговице. Учитывая, что ткани роговицы после ожога нередко бывают рыхлыми и измененными, использование послойных трансплантатов с язычками или каймой склеры, с помощью которых они пришиваются к склере, представляется очень удобным. Трансплантат может быть дисковидным, лентовидным, серповидным и любой другой формы. Скребцом намечают границу трансплантата (несквозной надрез). Если выкраивается трансплантат, состоящий из передних слоев всей роговицы с каймой склеры, то проводят круговой надрез склеры на расстоянии 2-3 мм от лимба и с помощью скребца или круглого ножа расслаивают склеру и роговицу примерно в задней трети толщины роговицы и склеры. Можно также расслаивать роговицу шпателем. Для получения лентовидного трансплантата скребцом проводят два дугообразных несквозных надреза роговицы и склеры так, чтобы были выкроены склеральные язычки. Если диаметр роговицы глаза донора аналогичен диаметру оперируемого глаза и роговица нерезко изменена, можно подготовить трансплантат из роговичной ткани без склеральных язычков.
3. Отсепаровка конъюнктивы у лимба соответственно наложению швов на трансплантат и удаление эпителия или некротичных слоев с поверхности пораженной роговицы при помощи скребца.
4. Укрепление трансплантата швами к эписклере у лимба. При использовании трансплантата со склеральными язычками швы накладывают (по два шва) на углы язычков и проводят через склеру так, чтобы лоскут повторял конфигурацию роговицы оперируемого глаза и в то же время был плотно натянут, затем накладывают 1-2 шва на конъюнктиву таким образом, чтобы склеральные участки были полностью покрыты ею. Операция заканчивается наложением на 2-3 дня бинокулярной повязки.

Поверхностная лечебная кератопластика является совершенно безопасной операцией. Поскольку при операции ткань роговицы пораженного глаза не срезается, то даже в случае отторжения трансплантата состояние роговицы остается прежним. Тогда необходимо повторять операцию.

Пересаженный трансплантат на 3-4-й неделе чаще всего начинает рассасываться. Трансплантат приживляется только в случаях, когда лечебная пересадка производится по поводу расплавления роговицы или обширной и глубокой язвы.

Как показали наши наблюдения, если операция производится своевременно, удается предупредить перфорацию роговицы даже при расплавлении и изъязвлении роговицы после ожога (иногда приходится выполнять несколько операций лечебной кератопластики).

Почти всегда при тяжелых и даже особо тяжелых ожогах глаз, своевременно применяя (не дожидаясь перфорации) лечебную, в частности поверхностную, кератопластику, можно сохранить целостность глазного яблока. Далеко не во всех случаях, к сожалению, в дальнейшем удается восстановить зрение у таких больных, исход зависит от тяжести поражения. Мы убедились, что лечебная кератопластика показана при длительно не заживающих эрозиях и язвах, а также при других видах нарушений роговицы, например при длительно не поддающихся лечению инфильтратах (глубоких и поверхностных) роговицы.

Наличие гипопиона не является противопоказанием, так как под влиянием пересаженной ткани он обычно полностью рассасывается через 2-3 дня. Изменяются также течение увеита и характер инфильтрата. Если он имел желтый оттенок, то на 2-3-й день приобретает белую окраску и уменьшается в размере. По нашим наблюдениям, в течение 2-2,5 нед рассасываются даже крупные инфильтраты (3-4 мм в диаметре), т.е. к 3-4-й неделе острый патологический процесс в основном завершается. При длительно не заживающих язвах и эрозиях роговицы, нередко развивающихся после ожогов глаз, этот вид лечения также показан. Исключением является язва Мурена, при которой процесс может не закончиться даже после 2-3-кратного повторения операции.

При рваных ранах роговицы швы нередко не обеспечивают полной герметизации передней камеры и сохранения правильных анатомических взаимосвязей. Поэтому при лоскутных рваных ранах роговицы после наложения швов рекомендуется покрывать ее роговичным послойным трансплантатом, создающим условия для герметизации передней камеры. В дальнейшем после рассасывания трансплантата при необходимости швы снимают.

При остром кератоконусе также наглядно проявляется благоприятное воздействие биологического покрытия: во всех случаях (более 40 больных) в результате проведения лечебной поверхностной послойной кератопластики мы наблюдали уплощение резко истонченной, выпяченной роговицы и в дальнейшем - восстановление нормальной ее формы, толщины и в значительной степени прозрачности.

При часто рецидивирующем герпетическом и других видах кератитов мы наблюдали после операции у многих больных прекращение рецидивирующих процессов даже в тех случаях, когда биологический трансплантат не покрывал полностью пораженные участки. Иногда возникающие рецидивы герпетического кератита (чаще в ослабленной форме) после повторной операции прекращались полностью.

При буллезном кератите биологическое покрытие дает в основном временный эффект, у некоторых больных лечебный результат сохраняется в течение многих месяцев (прекращают появляться пузырьки, следовательно, исчезает боль).

На основании сказанного можно утверждать, что при заболеваниях и повреждениях роговицы не следует сразу же применять методы лечения, связанные с удалением или коагуляцией измененных тканей. Вначале нужно использовать возможности стимулирования регенеративных процессов в роговице, необходимо сберегать каждый миллиметр роговичной ткани, так как именно она является источником регенерации. Целесообразно начинать лечение с операции биологического покрытия, а не с неотложной послойной кератопластики, поскольку в этом случае вместе с тканями поврежденной роговицы удаляются и здоровые роговичные элементы. Кроме того, биологическое покрытие не ухудшает состояние оперируемого глаза, в то время как при неотложной пересадке во время удаления передних слоев роговицы возможны (если операцию производит недостаточно опытный врач) прорезание ее задних слоев и усугубление патологического процесса.

Предложенная нами операция с использованием биологического покрытия (лечебная поверхностная послойная кератопластика) весьма эффективна при многих затяжных патологических процессах. Результаты обширных клинических наблюдений, проведенных нами, результаты, полученные другими авторами [Гольдфельд Н.Г., Федотов В.Г., 1982; Логай И.М., Мухтурис К.А., 1985; Юнусова Г.Д., 1988; Мошетова Л.К. и др., 1989; Уздин М.И. и др., 1989], дают основания рекомендовать ее при длительно не заживающих эрозиях и язвах роговицы, ее расплавлении и инфильтратах, рваных лоскутных ранах, остром кератоконусе, рецидивирующих кератитах и других, не поддающихся лечению тяжелых патологических изменениях роговицы.

К лечебному покрытию можно также отнести и амниопластику, т.е. покрытие роговицы амниотической мембраной. Применение амниопластики возможно как при свежих ожогах для стимуляции репаративных процессов в роговице, так и при длительно не заживающих трофических эрозиях и изъязвлениях роговицы [Якименко С.А., Чаланова Р.И., 2000].

Пyчкoвcкaя H., Якимeнкo C., Heпoмящaя B.