Периметрия

Желтое пятно с центральной ямкой ответственно за функцию центрального зрения (острота и цветоощущение). Остальная сетчатка участвует в периферическом зрении. Величина желтого пятна так незначительна, что, говоря о периферических отделах сетчатки, можно иметь в виду всю ее площадь.

Периферическое зрение определяется полем зрения, т. е. пространством, которое видит неподвижный глаз, фиксирующий определенную точку.

Ранние нарушения периферического зрения можно выявить методами квантитативной кинетической периметрии.

Квантитативная периметрия - это трехвариабельная периметрия с изменением трех параметров: размера объекта, освещенности объекта и освещенности общего фона.

Кинетическая периметрия - это периметрия при постоянном механическом перемещении объекта вдоль меридиана, который видит глаз исследуемого от крайней периферии и до центра.

Принято различать дневное, сумеречное и ночное поле зрения.

Фотопическое, или дневное, поле зрения характеризуется нормальной световой чувствительностью в центре и ее быстрым падением к периферии, оно определяется при световой адаптации обследуемого объектами большой яркости и при достаточном освещении.

Скотопическое, ночное, поле зрения определяется относительно низкой световой чувствительностью в парамакулярных отделах и пониженной чувствительностью к периферии. Скотопическое поле зрения определяется при адаптации исследуемого в полной темноте и объектами малой яркости.

Мезопическое, сумеречное, поле зрения - относительно равномерное распределение световой чувствительности, оно определяется при адаптации к низкой общей освещенности объектами средней и малой яркости.

Своеобразной модификацией квантитативной периметрии является периметрия с двумя переменными (площади и яркости) - исследование пространственной суммации. При этом поле зрения последовательно исследуется двумя объектами, один из которых малого размера, но большой яркости, а второй большого размера, но меньшей яркости. Эти объекты подобраны так, чтобы общее количество световой энергии, попадающей на сетчатку, было одинаковым. Расхождение между границами полей зрения, исследованными двумя объектами, считается признаком дисфункции сетчатки и зрительного нерва.

Исследование фотопического поля зрения применяют для диагностики патологии колбочкового аппарата сетчатки и папилло-макулярного пучка зрительного нерва. Скотопическое поле зрения определяют для выявления патологии парамакулярных областей сечатки. Наиболее часто исследуется мезопическое поле зрения для выявления патологии зрительного нерва и периферии сетчатки.

Оценка результатов квантитативной периметрии возможна только при знании "нормальных" границ полей зрения для применяемых объектов на приборе определенного типа.

Возраст детей играет незначительную роль, так как с 5-6 лет, когда появляется возможность достоверного исследования поля зрения, оно мало отличается (уже на 3-5°) от такового взрослых людей (20- 30 лет).

Поле зрения тем шире, чем больше объект и чем больше его контраст с общим фоном периметра.

Отечественные периметры (ПРП и др.), а также иностранные приборы (Кугель-периметр фирмы Карл Цейсе, Йена, и др.) с успехом применяются для квантативной периметрии.

Проекционный периметр ПРП позволяет исследовать поле зрения, используя 4 размера и 4 яркости белого тест-объекта (16 вариантов), а также 3 цветных объекта; на дуге периметра можно создавать освещенность 78-80 лк (фотопические условия) и освещенность 3-5 лк (мезопические условия). Скотопическое поле зрения возможно исследовать в полной темноте.

В кугель-периметре проекционная плоскость заменена неподвижной матово-белой полусферой, на которую проецируются белые метки 6 размеров, 4 яркостей, а также два цветных объекта.

Яркость контрольной метки фильтров 1500 апост. В сфере можно создавать условия фотопические (155 апост.), мезопические (25 апост.) и скотопические (полное затемнение).

Норма периферических границ полей зрения для каждого объекта при каждом освещении различна.

Поле зрения на различные цвета исследуется в фотопических условиях освещения. Границы полей зрения на цвета у детей практически не отличаются от таковых у взрослых 20-30 лет. Границы полей зрения на цвета имеют широкий диапазон колебаний, так как момент отчетливого различения цвета движущегося объекта сугубо индивидуален. Данные исследования цветных полей ненадежны.

При кинетической периметрии ответ обследуемого запаздывает по сравнению с моментом появления в поле зрения движущегося объекта и граница поля зрения будет смещена по направлению движения объекта. Эта ошибка (10°) будет тем больше, чем выше угловая скорость движения тест-объекта. Квантитативная периметрия позволяет выявить ранние нарушения при ряде заболеваний сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва, что особенно важно у детей (атрофия зрительного нерва, абиотрофия сетчатки, хориоидиты, макулиты, невриты зрительного нерва, глаукома, отслойка сетчатки и др.).

Квантитативная периметрия позволяет с большой достоверностью следить за динамикой и результатами лечения патологического процесса. Кроме того, можно создать очень большой контраст между освещением объекта и общим фоном периметра и появляется возможность достоверно исследовать поле зрения при помутнениях сред глаз и остроте зрения, равной проекции света.

Перед периметрией необходима определенная тренировка обследуемого ребенка. Затем производится адаптация в течение 5-10 мин к освещению дуги периметра. Исследование всегда начинается с лучшего глаза (второй глаз закрывают заслонкой) и с височного горизонтального меридиана. Исследование на белый цвет проводится через каждые 45° по 4 меридианам. Объект передвигается от периферии к центру со скоростью 2-3 см/с. Ответ обследуемого короткий ("да", "нет" или соответствующий стук). Границы найденных скотом уточняются методом "на появление объекта". Если ребенок не видит точку фиксации, то разрешается смотреть на кончик своего пальца, установленного в точке фиксации. При белой периметрии больному задаются следующие вопросы: 1) видна ли светящаяся точка; 2) видна ли точка на всем протяжении от периферии до центра; 3) становится ли точка к центру более яркой; 4) не становится ли точка серой или менее заметной.

Периметрию следует оценивать с учетом состояния сред глаза. При их помутнении полученные границы поля зрения не сравнивают с нормами полей зрения при прозрачных средах глаза, а лишь используют для наблюдения за динамикой процесса и результатами лечения.

Достоверно определить поле зрения по общепринятой методике у детей 4-7 лет удается с большим трудом и не всегда. Существуют методики и для маленьких детей, но они недостаточно точны.

При всех обстоятельствах вслед за проверкой остроты зрения нужно исследовать состояние периферического зрения - поля зрения самым простым, доступным, хотя и довольно приблизительным по точности способом.

При обращении ребенка в поликлинику или при поступлении в стационар с подозрением на заболевание глаз исследуется поле зрения контрольным методом Дондерса. Особенно это необходимо в случаях тупых травм, когда острота зрения может быть неизмененной, передний отрезок - спокойным, прозрачные структуры глаза (хрусталик, стекловидное тело) - ненарушенными и в условиях узкого зрачка центральная зона глазного дна (макула, диск) оказывается нормальной.

Методика исследования поля зрения контрольным способом состоит в том, что голова исследователя и исследуемого должны быть на одном уровне, а по вертикали и горизонтали в одной плоскости в 50 см друг от друга; все время смотрят в противолежащий открытый глаз друг друга; исследователь с крайней периферии передвигает к центру по средней линии между собой и ребенком белый объект (карандаш, трубочку белой бумаги, палец) и просит обследуемого при появлении движущегося объекта сказать "да" или стукнуть рукой по столу (колену врача), при исчезновении объекта сказать "нет"; далее объект продолжает движение до самого центра и аналогичным образом ("да", "нет") отмечаются моменты его появления и исчезновения (скотомы); проверка проводится с четырех сторон (височная, носовая, верхняя, нижняя). Состояние поля зрения оценивают путем сопоставления моментов появления объекта (или его исчезновения) у себя и у обследуемого (уже, шире). Каждый врач должен знать состояние своего поля зрения (не только периферические его границы) и, таким образом, быть "контролем" для пациента.

E. Koвaлeвcкий