Синдромы A, V, X

Синдромы "А"-эй, "V"-ви, "Х"-икс - явления, обозначающие изменения величины угла отклонения глаза при взгляде вверх и вниз (термины принадлежат Костенбадеру, 1958). Синдромы могут сопровождать как сходящееся, так и расходящееся неаккомодационное косоглазие.

При синдроме "А", сочетающимся со сходящейся ге-теротропией, угол отклонения глаз увеличивается при направлении взора вверх и вдаль (косоглазие усиливается), а при взгляде вниз и вблизи уменьшается, как бы "рисуя" букву "А". На фоне расходящегося косоглазия очертания буквы "А" "вырисовываются" таким же образом, но при наружной девиации понятия увеличения и уменьшения косоглазия прямо противоположны.

При синдроме "V" все происходит наоборот - "рисуется" буква "V", в сущности перевернутая буква "А".

При синдроме "X", сопровождающем сходящееся косоглазие, угол отклонения глаз уменьшается как при взгляде вверх-вдаль, так и при взгляде вниз-вблизь, как бы образуя в том и другом случаях очертания "X". При комбинации синдрома с расходящимся косоглазием угол отклонения при тех же направлениях взора увеличивается.

При "Х"-синдроме наблюдается иногда правильное (параллельное) положение глаз при взгляде прямо, но при взгляде вверх и вниз возникает дивергенция; встречается и противоположная картина: исправление обычного (при направлении взора вперед) сходящегося косоглазия в случае, когда взгляд устремляется вверх или вниз. При правильном положении глаз возможны также синдромы "А" и "V", но они тоже редки.

Патогенез описанных синдромов неясен. Можно думать о двусторонней патологии верхних прямых, верхних косых и нижних прямых мышц.

Наиболее часто встречается "V"-синдром. Он отмечается у 32-40% детей со сходящимся косоглазием. "А"-синдром наблюдается у 10-12%, а "Х"-синдром - в единичных случаях. О частоте синдромов при расходящемся косоглазии данные литературы противоречивы, но авторы едины в одном: при наружной девиации они более редки.

Различают "чистые" и "нечистые" синдромы "А" и "V". Последние существуют на фоне уже имеющегося вертикального компонента. Тогда при изменениях направлений взора обследуемого они увеличивают или уменьшают величину обнаруженной вертикальной девиации. По данным Н.И.Пильман, "нечистые" синдромы наблюдаются почти у половины детей. Это имеет прогностическое значение: при них снижается эффективность хирургического вмешательства.

Выявление описанных синдромов не представляет трудностей, в том числе у маленьких детей. Обследование проводится в очках, и диагноз устанавливается в случаях появления (или изменения) угла девиации в пределах 10 призм дптр. и больше при соответствующих направлениях взора.

Следует вместе с тем обратить внимание на необходимость дифференциации. "А" и "V"-синдромов с вертикальным косоглазием, которое требует иного подхода.

Лечение в основном хирургическое, хотя имеются сообщения, что в отдельных случаях (особенно при "чистых" синдромах) удается достигнуть и при консервативных методиках лечения (прежде всего очковой коррекции) такого положения глаз, когда необходимость в операции отпадает.

Лечение, как и при наличии вертикального сопутствующего косоглазия, начинается обычно с устранения горизонтальной девиации, что на фоне последующих упражнений приводит порой при "чистых" синдромах "V" к восстановлению бинокулярного зрения, а при "нечистых" - к исправлению или уменьшению вертикального компонента. Делается обыкновенно рецессия или миопластика внутренних мышц. В дальнейшем прибегают к операциям на мышцах вертикального действия. Заметим, однако, что есть офтальмологи, которые предпочитают начинать хирургические вмешательства с вертика-ломоторов. Вообще же говоря, последовательность вмешательств обусловливается клинической картиной патологии, и здесь не может быть жесткого алгоритма поведения.

Несколько иного подхода требует "А"-синдром. При его сочетании со сходящимся косоглазием первым этапом целесообразно произвести резекцию наружных прямых мышц, затем (если есть необходимость) - рецессию внутренних; при синдроме же "А", сопровождающим наружное косоглазие, тактика противоположная: вмешательство начинается с резекции внутренних прямых мышц и дополняется (при надобности) рецессией наружных.

Вопрос о применении операций на мышцах вертикального действия решается на основании клинической картины, возникшей после вмешательств на горизонтальных мышцах.

B. Г. Aбpaмoв

Заболевания глаз у детей, подробнее...