Отечный экзофтальм

Отечный экзофтальм (болезнь Грейвса, эндокринный, нейродистрофический, злокачественный, энцефалитический экзофтальм, инфильтративная эндокринная офтальмопатия, эндокринная орбитопатия) развивается вследствие избыточной продукции тиреотропного гормона передней доли гипофиза. Начинается с преходящего отека периорбитальных тканей, птоза верхнего века, диплопии при взгляде кверху или кнаружи. Появляются экзофтальм, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз) и симптом Мебиуса (недостаточность конвергенции), ограничение подвижности глазного яблока, затруднение или невозможность смыкания глазной щели, боль в глазнице. Нарушается чувствительность роговицы (вследствие сдавления цилиарного нерва), наблюдаются хемоз конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение.

В тяжелых случаях снижается острота зрения, развиваются кератит, язва роговицы с гипопионом, возникают геморрагии в сетчатке, развивается застойный диск зрительного нерва с последующей его атрофией. Поражение глаз чаще бывает двусторонним, обычно неравномерным, но может быть и односторонним. Заболевание наблюдается преимущественно у людей среднего и пожилого возраста, чаще у мужчин. Отечный экзофтальм возникает или спонтанно, или после хирургического вмешательства на щитовидной железе, либо после консервативного купирования тиреотоксикоза, в результате значительного отека и клеточной инфильтрации наружных мышц глазного яблока и орбитальной клетчатки.

Отечный экзофтальм относится к эндокринным офтальмопатиям и связан с заболеванием наружных мышц глаза и орбитальной клетчатки, протекающим на фоне дисфункции щитовидной железы.

Патогенез отечного экзофтальма сложен; клинически не всегда обнаруживают признаки гипертиреоза. В развитии этого заболевания имеют значение также нарушения аутоиммунных механизмов в организме.

Различают три клинические стадии отечного экзофтальма: стадию инфильтрации, стадию перехода в фиброз и стадию фиброза. При клиническом обследовании больного с отечным экзофтальмом следует учитывать субъективные и объективные показатели.

Из субъективных симптомов больные отмечают светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела, напряжение, боль в орбите и двоение предметов. Объективными показателями являются: состояние периорбитальных тканей, конъюнктивы, степень экзофтальма, положение верхнего века (ретракция, ее степень, птоз), состояние экстраокулярных мышц (ограничение подвижности глаза в одну, две, три стороны, офтальмоплегия), угол отклонения при наличии косоглазия, репозиция глаза (свободная, умеренная или резко затрудненная), поражение роговицы (снижение чувствительности, краевой инфильтрат, язва роговицы), состояние бульбарной конъюнктивы: отек (белый и красный хемоз), изменение ВГД (степень) и глазного дна (нейроретинопатия, застойный диск зрительного нерва, различной степени атрофии зрительного нерва).

Учитывая сложность заболевания, всем больным отечным экзофтальмом обязательно проводят общеклиническое, офтальмологическое и инструментальное обследование.

Необходима консультация терапевта, эндокринолога, невропатолога и часто врачей других специальностей. Проводят полное офтальмологическое обследование, включающее исследование остроты и поля зрения, офтальмоскопию в прямом и обратном виде, биомикроскопию, экзофтальмометрию и тонометрию. Инструментальные методы исследования включают ультразвуковые исследования орбит (методы А и В), рентгенографию орбит. Проводят также компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, которые являются наиболее информативными методами.

B.И. Mopoзoв, A.A Якoвлев